askeb persalinan normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “DARA” G₂P₁A₀

DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RB CINTA KASIH YOGYAKARTA

I.       PENGUMPULAN DATA DASAR

1. Data Subjektif

Padatanggal5Oktober 2012 Pukul 06.00 WIB

1.      Identitas

NamaIstri        : Ny. Dara                                           NamaSuami    : Tn. Nino

Umur               : 26 tahun                                                        Umur                           : 30 tahun

Agama              : Islam                                                Agama                          : Islam

Suku                : Jawa                                                  Suku                            : Jawa

Pendidikan      : S1                                                      Pendidikan                              : S2

Pekerjaan         : IRT                                                   Pekerjaan                     : Dosen

Alamat            : Jln. Asem Manis Yogyakarta           Alamat                        : Jln. Asem Manis

Yogyakarta

2.      Anamnesa

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 05.00 wib tanggal 05 oktober 2012 di seluruh bagian perut sampai pinggang, serta mengeluarkan darah bercampur lender dari kelaminnya, lalu dibawa kebidan jam 06.00 tanggal 05 oktober 2012

b.Keluhan sejak kunjungan terakhir

Ibu berkunjung 7 hari yang lalu dengan keluhan pegal-pegal di daerah pinggang dan kehamilan ibu normal.

c.  Tanda- tanda persalinan

1)      Ibu datang pukul 06.00 WIB, his positif dengan lama his 40 detik dengan kekuatan sedang, his muncul 3 kali dalam 10 menit

2)      Perineum menonjol

3)      Vulva membuka

4)      Dorongan untuk meneran

5)      Lokasi ketidak nyamanan : perut sampai kepinggang

6)     Ibu merasa seperti ingin BAB (teknus)

d.Pengeluaran pervaginam

1)      Darah lendir : ada, jumlah sedikit

2)      Air ketuban : tidak ada

3)      Darah : tidak ada

e. Masalah-masalah khusus

Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat persalinannya kondisi umum ibu baik.

f. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 05-01-2012

HPL : 12-10-2012

Siklus haid : lamanya 6-7 hari, 30 hari

ANC     : Dilakukan secara teratur sampai umur  kehamilan 38 minggu

Frekuensi :

TM I : 1X

TM II : 2X

TM III : 3X

Imunisasi TT : 2 kali

Keluhan :

- Trimester I : Mual dan muntah

- Trimester II : Tidak ada keluhan

- Trimester III : Tidak ada keluhan

Terapi yang diberikan

- Trimester I : Antasid (1×1), B6 (3×1), Kalk (1×1)

- Trimester II : Fe (1×1), Kalk (1×1), B Com (3×1)

- Trimester III : Fe (1×1), Kalk (1×1), B Com (3×1)

g.         Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil

Tahun

Tempat  Per salinan

Usia Ke hamilan

Jenis Per salinan

Penolo ng

Komplikasi

JK

BB/ PB Lahir

Keadaan

Nifas

Ibu

Bayi

Laktasi

Keadaan

1

2007

BPS

38 minggu

Normal Per vaginam

Bidan

Tidak Ada

Tidak Ada

Laki

3200g 49 cm

sehat

+

Baik

h.Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

20 kali dalam 24 jam terakhir

i.Makan dan minum terakhir

Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 05 Oktober 2012, ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih.

j.Eliminasi

BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2012, pukul 05.30 WIB

BAK terakhir 1 x pada 05 Oktober 2012, pukul 05.30 WIB

k.Istirahat

Setiap hari ibu tidur 6-7 jam/hari setelah rasa mulas pada perutnya timbul pada pukul 05.00 WIB, sampai pengkajian dilakukan ibu tidak dapat istirahat.

l.Psikologis

Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinan nanti, karena kelahiran anak kedua ini sangat dinanti-nantikan oleh ibu, suami maupun keluarga.

B.Data Obyektif

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b.      Tanda-tanda vital

TD       : 100/70 mmHg

Nadi    : 80 x/menit

RR       : 22 x/menit

Suhu    : 37⁰C

BB saat hamil    : 50 kg

BB sekarang    : 55 kg

a.         Kepala

 rambut bersih lurus, hitam, tidak berketombe, kulit kepala bersih

b.      Muka

Bentuk simetris, tidak pucat, keadaan bersih, tidak terdapat oedema, terdapat cloasma gravidarum.

c.       Mata

Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelopak mata, konjungtiva merah muda, sclera putih, berfungsi dengan baik.

d.      Hidung

Bentuk simetris keadaan bersih dan tidak ada pembengkakan pembesaran polip berfungsi baik

e.       Mulut : mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis

f.          Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen

g.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis maupun kelenjar getah bening

h.      Dada

Bentuk buah dada simetris, pergerakan nafas teratur,tidak ada wheezing

i.        Payudara

Bentuk simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, kolostrum sudah keluar

j.        Abdomen

1)      Tidak ada bekas luka operasi, pembesaran sesuai UK

a)      Leopold I        :   Pada fundus teraba bagian bulat,tidak  melenting (bokong)

b)      Leopold II       :   Pada abdomen ibu bagian kiri teraba bagian-  bagian kecil janin pada abdomen ibu bagian kanan teraba bagian yang datar (puka)

c)      Leopold III     :   Teraba bagian bulat bebas dan melenting (kepala)

d)     Leopold IV     :   Bagian terendah janin, sudah masuk PAP    

3)      DJJ terdengar : 136 x/menit teratur

4)      Palpasi supra publik kandung kemih

Kandung kemih kosong

k.    Genetalia : warna kebiru-biruan (tanda chadwick) tidak terdapat luka parut, varices (-) dan oedema (-) ada darah + lendir

3.    Pemeriksaan Dalam

Tanggal    : 05-10-2012        Jam    : 06.00 WIB

a.    Pembukaan    : 7 cm

b.    Efficement    : 75%

c.    Ketuban    : -

d.    Presentasi    : letak kepala

e.    Denominator    : UUK

f.    Penurunan kepala : H III+

l. Punggung

Lordosis, tidak ada kelainan

m.    Ekstermitas

Atas         : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema

Bawah     : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema

3.      Pemeriksaan Laboratorium

a.         Hb                               : 11 gr%

b.         Protein urine                : (-)

c.         Golongan darah          : B

II. INTEPRETASI DATA DASAR

07.30 WIB

S      :   1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan

2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang keperut bagian bawah

            3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O     :   1. Keadaan umum baik

                TD : 110/70 mmHg             S   : 37⁰C

R : 22 x/menit                  N     : 80 x/menit

            2. DJJ : 136 x/menit, teratur

3. His 5 x dalam 10 menit, teratur lamanya 50detik

            4. Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak

            5. Inspeksi vulva membuka, anus mengembang perineum menonjol

            6. Keadaan kandung kemih kosong

10.Pemeriksaan dalam pukul 07.30 WIB dengan hasil :

                 a. Vulva/vagina : Blood slym

                 c. Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm

                 d. Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 07.00 WIB

                 e. Presentasi : Kepala, UUK kanan depan

                 f. Penurunan : Hodge IV

                  g. His : ada

              h. Frekuensi : 5 x dalam 10 menit

        i. Lamanya : 50 detik

            11. Ibu tampak cemas dan gelisah

A     :   1. Diagnosa

                Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterine, memanjang presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif

                Dasar :

                a. Ibu mengatakan hamil anak kedua

                b. HPHT : 05-01-2012 HPL : 12-10-2012

                c. Umur kehamilan 38 minggu

                d. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol

  e. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,ketuban (-), presentasi kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian teraba  di hodge IV

                f.  DJJ 136 x/menit, teratur

            2. Masalah

                a. Cemas

                    Dasar

                    Ds : Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan

                    Do : 1) TD : 110/70 mmHg, Suhu : 37⁰C, Nadi : 80 x/mnt, Respirasi : 22 x/mnt

                            2) Ibu tampak cemas dan gelisah

                b. Nyeri sehubungan his

                    Dasar :

                    Ds : 1) Ibu mengeluh nyeri perut dan mulas

                            2) Ibu mengatakan ingin mengedan setiap ada his

                    Do : 1) Ibu tampak menahan sakit dan gelisah saat his

                            2) Kontraksi uterus 5 dalam 10 menit lamanya 50 detik

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.    KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1.  Beri penjelasan pada pasien tentang keadaan saat ini

2. Observasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin (observasi TTV dan DJJ)

3. Libatkan keluarga dalam persalinan

4. Berikan dukungan emosional dan pendekatan terapiutik

5. Lakukan observasi sesuai dengan partograf

6. Anjurkan pada ibu untuk miring kiri dan membantu ibu mengambil posisi yang nyaman dan benar

7. Pantau pengeluaran pervaginam dan lakukan pemeriksaan dalam sesuai dan indikasi

8. Berikan cairan dan nutrisi

9. Lakukan tindakan dengan tekhnik antiseptic

10. Lakukan pemantauan eliminasi

11. Bimbing ibu bagaimana cara mengejan yang benar
12. Lahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati dengan mwenggunakan teknik APN

13. Ajarkan cara mengurangi rasa nyeri pada ibu

VI.   PELAKSANAAN

1.      Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya pada saat ini

contohnya: keadaan janin, kondisi ibu dan pembukaan

2.      Mengobservasi kemajuan persalinan,keadaan umum ibu dan janin (observasi TTV dan DJJ)

Untuk deteksi dini adanya komplikasi pada ibu dan janin

DJJ sangat perlu dilakukan untuk mengetahui keadaan perkembangan janin

3.      Melibatkan keluarga dalam persalinan

Agar ibu mendapatkan dukungan dari keluarga, terutama suaminya. Hal tersebut sangat penting karena dapat memberi manfaat :

a)  Persalinan yang diakhiridengantindakanvakumekstraksidan forceps semakinsedikit

b)  Pembedahan sesar semakin menurun

c)   Waktu yang diperlukan dalam persalinan semakin pendek

d)   Kepuasan ibu semakin meningkatkan dalam pengalaman melahirkan

4.      Memberikan dukungan emosional dan pendekatan terapiutik

memberikan dukungan dan pendekatan yang baik akan terjalin kerjasama serta kepercayaan pasien terhadap petugas kesehatan

5.      Melakukan observasi sesuai dengan partograf

untuk mengetahui kondisi klien dan adanya komplikasi yang mungkin terjadi

6.      Menganjurkan pada ibu untuk miring kiri dan membantu ibu mengambil posisi yang nyaman dan benar

Hal ini dapat membantu proses penurunan kepala janin

7.      Memantau pengeluaran pervaginam dan lakukan pemeriksaan dalam sesuai dan indikasi

dengan memantau pengeluaran pervaginem serta pemeriksaan dalam dapat mengetahui kemajuan persalinan.

8.      Memberikan cairan dan nutrisi

dehidrasi bisa menyebabkan melemahnya tenaga untuk mengejan

9.      Melakukan tindakan dengan tekhnik antiseptic

Untuk mencegah terjadinya infeksi,seperti memastikan alat yang digunakan telah disterilkan

10.  Melakukan pemantauan eliminasi

penurunan kepala dapat terhambat karena penuhnya kandung kemih

11.  Membimbing ibu bagaimana cara mengejan yang benar

sikap kooperatif ibu dapat menciptakan kerjasama yang baik antara ibu dan petugas kesehatan sehingga mempermudah persalinan

12.  Melahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati dengan menggunakan teknik APN

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II (doran, teknus, perjol, vulka)

2. Memeriksa kelengkapan alat dan mematahkan ampul oksitosin serta memasukan spuit kedalam partus set.

3. Memakai clemek plastic

4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi.

5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

6. Masukan oksitosin kedalam tabung suntik.

7. Membersihkan vulva dan perineum dari depan kebelakang dengan kapas.

8. Melakukan pemeriksaan dalam, untuk memastikan pembukaan lengkap.

9. Dekontaminasi sarung tangan dan cairan clorin 0,5 %

10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi atau saat relaksasi uterus

Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membantu Proses Persalinan.

11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan lengakap

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran

13. Melakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu merasa belum ada dorongan kuat untuk meneran

Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

15. Meletakkan handuk bersih di perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Lahirnya Bahu

22. Setelah melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal, tarik cunam bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik cunam atas untuk melahirkan bahu belakang.

Lahirnya Badan dan Tungkai

23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua mata kaki.

13.  Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri pada ibu,seperti :

a.         Masase pada pinggang

b.      Penekanan pada lutut dalam posisi ibu duduk oleh pendamping persalinan

c.        Kompres bergantian panas atau dingin

 VII. EVALUASI

1.      Ibu telah mengerti penjelasan bidan tentang keadaan dirinya

2.      Telah dilakukan pemantauan kemajuan persalinan serta keadaan umum janin dan ibu baik

3.      Suami ibu ikut berperan dalam proses persalinan dan ikut memberikan dukungan pada ibu

4.      Ibu dapat bekerjasama dengan penolong dan mengikuti arahan penolong pada saat proses persalinan

5.      Partograf telah di lakukan dan tidak melewati garis waspada

6.      Ibu memilih posisi miring ke kiri dalam proses persalinan

7.      Telah di lakukan pemeriksaan dalam pada ibu sebanyak 2 kali

8.      Cairan dan nutrisi pada ibu telah di penuhi,sehingga ada kekuatan mengejan pada ibu

9.      Alat yang digunakan telah dalam keadaan steril dan setelah proses persalinan tidak tampak pada ibu tanda-tanda infeksi

10.  Ibu BAK hanya sedikit dan BAB pun sedikit

11.  Ibu tahu cara mengejan yang benar dan dapat bekerjasama dengan penolong(kooperatif)

12.  Telah dilahirkan bayi dengan tehnik APN oleh penolong

13.  Ibu mengerti dan melakukan cara mengurangi rasa nyeri dengan bantuan suami dan bidan (penolong)